Cuando se levantaba rápidamente, a veces se desmayaba. ¿Qué era?

El hombre de 69 años se levantó de su escritorio en la estación de guardia en el vestíbulo del Centro Médico de la Administración de Veteranos en Birmingham, Alabama. Por lo general, patrullaba la entrada de la concurrida clínica evvel o dos veces por hora. Esta vez, no dio más de una docena de pasos hacia el húmedo calor primaveral antes de sentir los síntomas familiares que había llegado a temer. Su visión se nubló. Y estaba mareado, pero al mismo tiempo, podía sentir sus piernas temblando como si pesara mucho más de lo normal. Se apoyó contra la fría pared de ladrillos, pero sabía por experiencia que no se mantendría erguido por mucho tiempo. Sacó la radio de su cinturón y pidió ayuda.

En unos momentos estaba en una silla de ruedas y se dirigía al departamento de emergencias. El hombre estaba avergonzado por su impotencia transitoria, a pesar de que había sucedido muchas veces antes. Se suponía que debía ayudar a aquellos que acudían al VA por su deva. En cambio, él era el que necesitaba ayuda.

En el servicio de urgencias, la enfermera confirmó lo que ya sabía: tenía lo que se llama hipotensión ortostática (OH). Cuando se midió su presión arterial mientras estaba acostado, fue olağan. Pero se hundió cuando se sentó. Y cuando la enfermera lo ayudó a ponerse de pie, cayó tan bajo que casi se desmaya. Esto había sido un sorun durante varios años, de vez en cuando, pero recientemente, se había vuelto mucho peor. Terminó en el servicio de urgencias media docena de veces en los últimos meses. Sus médicos le aconsejaron que bebiera más agua. Él hizo. Y trató de usar las medias de compresión que le recetaron. Fue difícil porque estaban calientes, y cuando usaba pantalones cortos, se sentía ridículo. Trató de acordarse de levantarse lentamente. Eso fue lo único que realmente ayudó.

La hipotensión ortostática ocurre cuando llega sangre inadecuada al cerebro debido a un cambio de posición. Normalmente, sentarse o ponerse de pie indicará que los vasos sanguíneos de las piernas y la parte inferior del cuerpo se contraigan, enviando sangre hacia arriba, al corazón y, en última instancia, al cerebro. Ese cambio también le dice al corazón que lata más rápido para ayudar a que la sangre llegue más rápido al cerebro. La deshidratación es una causa común de una caída posicional de la presión arterial. Los vasos sanguíneos no pueden contraerse lo suficiente para enviar la sangre a donde se necesita porque simplemente no hay suficiente líquido en la circulación. Los problemas nerviosos también pueden causar OH. Son los nervios los que le indican al corazón que lata más rápido ya los vasos sanguíneos que se aprieten un poco más.

Cuando este paciente llegó al servicio de urgencias, a menudo le administraron líquidos por vía intravenosa para tratar de llenar un tanque que se sospechaba estaba vacío. Nunca pareció ayudar. Eso hizo que sus médicos pensaran que en su caso la causa era neurogénica: sus nervios no estaban transmitiendo sus mensajes esenciales. Y para este paciente, esa parecía una explicación razonable, porque estaba claro que al menos algunos de sus nervios no estaban funcionando bien. Tenía una neuropatía periférica grave que le dejaba los pies entumecidos en su mayor parte, aunque ocasionalmente le quemaban y le hormigueaban como si estuviera dormido.

Comprobación de su frecuencia cardíaca

Era temprano en la mañana cuando el Dr. Matt Slief, residente al final de su primer año de capacitación, vio a su paciente más reciente. El alegre hombre de cabello plateado describió los extraños hechizos que tenía cuando se puso de pie que más que nada lo habían llevado al suelo desmayado. “No dura mucho”, le dijo al joven médico, “pero müddet es vergonzoso”. Slief examinó rápidamente al paciente y prometió regresar más tarde esa mañana con el resto del equipo. Después de que terminó de ver a sus pacientes, corrió a la sala del equipo donde se reuniría con el Dr. Robert Centor, el médico tratante. Centor era un par de años mayor que el paciente pero seguía trabajando duro, aunque se describía a sí mismo como semijubilado.

Después de escuchar sobre el paciente con los cambios de posición en la presión arterial, Centor le preguntó al joven médico: “¿Cuál era su frecuencia cardíaca?” Slief comprobó rápidamente. Cada vez que la presión arterial del paciente bajaba, su frecuencia cardíaca aumentaba, informó. Centor asintió. “En ese caso, dudo que su presión arterial ortostática sea causada por sus nervios”, dijo. Si los nervios no pueden decirle a los vasos sanguíneos que se contraigan, tampoco podrán decirle al corazón que lata más rápido, por lo que en la OH neurogénica, la frecuencia cardíaca permanece estable incluso cuando la presión arterial baja. Y eso no es lo que sucedió con este paciente.

Claramente su sorun no estaba en sus nervios. Y no parecía ser un sorun con el volumen de sangre, porque darle líquidos nunca ayudó. Había otras causas menos comunes a considerar. Centor desafió a su equipo: ¿Qué más podría ser esto? Cuando se volvieron a encontrar, a Slief se le había ocurrido una posibilidad alternativa, pero le preocupaba que sonara descabellado.

Años antes, el paciente se había caído en la bañera, se había roto las costillas y perforado un pulmón. La sangre llenó su pecho y colapsó el pulmón. Tuvo que ser trasladado de urgencia al hospital. Los pacientes que están atrapados en la cama mientras están en el hospital corren el riesgo de desarrollar coágulos de sangre en las venas de las piernas porque están inmovilizados. Los coágulos se forman cuando la sangre no se mueve. Estos pacientes generalmente comienzan con anticoagulantes para reducir ese riesgo. Debido a que este hombre había sangrado en su pecho, los anticoagulantes no eran una buena opción para él. Los coágulos que se forman debido a la inmovilidad bloquean las venas y causan hinchazón y dolor, pero también pueden ser mortales si viajan por el cuerpo y terminan en los pulmones o el cerebro. Por lo tanto, sus médicos optaron por colocar un filtro en la vena principal que devolvía la sangre de sus piernas al corazón, un vaso llamado vena cava inferior, para atrapar cualquier coágulo que se formara y se liberara.

Se supone que estos filtros deben retirarse unos meses después, cuando el riesgo de coagulación disminuye, pero muchos no se retiran a tiempo. Este había estado en su lugar por más de 15 años. ¿Y si, sugirió Slief después de explicar esta historia, el filtro había hecho su trabajo y capturado los coágulos y ahora estaban bloqueando todo el vaso? ¿Podría eso causar su hipotensión posicional? Centor escuchó pensativo. Había sido médico durante 45 años y nunca había visto esto. Y, sin embargo, era una idea interesante. Ciertamente vale la pena considerarlo.

Una de las muchas ventajas del sistema VA Hospital es que cuenta con registros médicos computarizados que se remontan a décadas. Slief se sumergió profundamente en el historial médico de este hombre y obtuvo lo que parecían ser algunos resultados prometedores. Siete años antes, el hombre se sometió a una tomografía computarizada que mostró un bloqueo casi total de su vena cava. ¿Era posible que la sangre adicional que se suponía que iba de las piernas al cerebro cuando el hombre se ponía de pie no llegara lo suficientemente rápido debido a la vena cava estrechada?

El dispositivo Daddy-Longlegs

Realmente no había manera de probar esta hipótesis, pero tenía sentido. Le explicaron al paciente que el siguiente paso era sacar el filtro. El paciente estaba ansioso por intentarlo. El equipo contactó al Dr. Bill Parkhurst de la Universidad de Alabama en el Hospital de Birmingham, que se especializó en este tipo de procedimiento.

El paciente fue sedado para la operación. Parkhurst colocó un pequeño tubo a través de una incisión en la vena yugular del paciente en el cuello y lo hizo avanzar lentamente pasando el corazón hacia la vena cava donde se encontraba el filtro. Estos artilugios parecen piernas largas de papá con pequeños ganchos en cada pie para mantenerlos en su lugar en la vena. Donde se ubicaría el cuerpo del insecto había un pequeño gancho. Parkhurst usó una pequeña herramienta de agarre para agarrar el gancho y sacar el filtro a través de la vena cava y sacarlo a través de la pequeña incisión en el cuello del paciente. A continuación, Parkhurst insertó diminutos globos que infló para reabrir el flujo filiforme a través de la vena cava estrechada. Luego colocó un stent para mantener abierto el vaso. Continuó este proceso por la vena principal de cada pierna. El procedimiento tomó seis horas y requirió nueve stents, pero finalmente hubo un buen flujo de sangre entre las piernas y el corazón.

La primera vez que el paciente se puso de pie después de este procedimiento, quedó asombrado. El mareo se había ido. Han pasado cuatro meses y no ha vuelto. Sin piernas débiles, sin mareos, sin caídas. Sus pies todavía están entumecidos, pero puede vivir con eso mientras permanezcan en el suelo y permanezca erguido.

Slief es modesto al hacer este oscuro diagnóstico. Solo hay un puñado de informes de casos en la literatura médica. Aún así, me dijo Slief, te hace preguntarte si tal vez esto sucede con más frecuencia de lo que se informa. Sin duda lo estará buscando.

Lisa Sanders, MD, es escritora colaboradora de la revista. Su último libro es “Diagnóstico: Resolviendo los misterios médicos más desconcertantes”. Si tiene un caso resuelto para compartir, escríbale a Lisa.Sandersmdnyt@gmail.com.