La elección insoportable de un hospital rural: ¿$ 3,2 millones al año o Deva para pacientes hospitalizados?

CASCADE, Idaho — Eran las 3 a. m. en el hospital de 10 camas cerca del río sin retorno y, según todos los parámetros, Ella Wenrich debería haber muerto.

El sangrado gastrointestinal había hecho bajar su nivel de hemoglobina (normalmente por encima de 12) a 3,3 y necesitaba una enorme transfusión de sangre en un centro médico más grande. Pero en medio de un aumento en los casos de covid, todas las instalaciones importantes en un radio de 400 millas se negaron a aceptarla. El hospital más pequeño de Idaho estaba, de nuevo, solo.

El médico despertó al sheriff y lo envió hacia el norte en su camioneta con una caja de cartón forrada con bolsas de hielo y la misión de traer sangre. La Sra. Wenrich, de 83 años, conocida como la Sra. Ella, necesitaba siete unidades. La prisa valió la pena y ella sobrevivió. Le preocupa que el hospital que la salvó no lo haga.

Para 46 millones de estadounidenses, los hospitales rurales son un salvavidas, pero un número cada vez mayor de ellos está cerrando. El gobierno federal está tratando de resucitarlos con un nuevo programa que ofrece una gran inyección de dinero en efectivo para aliviar su tensión financiera. Pero viene con una condición desconcertante: deben acabar con todos los devas hospitalizados.

El programa, que invita a más de 1,700 instituciones pequeñas a convertirse en “hospitales rurales de emergencia” designados por el gobierno federal, inyectaría pagos mensuales de más de $3 millones al año en cada uno de sus presupuestos, un total innovador para muchos que no solo mantendría abrirlos pero permitirles ampliar servicios y personal. A cambio, deben comprometerse a dar de alta o trasladar a sus pacientes a hospitales más grandes en 24 horas.

El razonamiento del gobierno es simple: muchos hospitales rurales ya no pueden permitirse ofrecer deva para pacientes hospitalizados. Un cierre rural a menudo está precedido por una disminución en el volumen, según un informe del Congreso, y las camas vacías pueden agotar la capacidad del hospital para brindar los servicios ambulatorios que la comunidad necesita.

Pero la nueva oportunidad presenta a muchas instituciones una elección insoportable.

“Por un lado, tienes un gran incentivo, un ‘¡Guau!’ tipo de trato que parece imposible de rechazar”, dijo Harold Miller, presidente del Centro sin fines de lucro para la Calidad y el Pago de la Atención Médica Islahat. “Pero se basa en este mito de larga data de que se han visto obligados a brindar servicios para pacientes hospitalizados, no que sus comunidades necesiten esos servicios para sobrevivir”.

Algunos proveedores de deva de salud rural y analistas de políticas de salud dicen que los funcionarios detrás de la regla no están al tanto de las dificultades de transferir pacientes rurales. Los hospitales más grandes, empantanados con los aumentos repentinos de Covid, los pacientes pediátricos de RSV y sus propios problemas financieros, están cada vez más reacios a aceptar pacientes transferidos, particularmente de pequeños hospitales de campaña que no están afiliados a sus propios sistemas.

También hay ventiscas, cercas de ganado derribadas y caminos de paso de montaña que se cierran durante meses.

“Realmente quiero darle a esta política la oportunidad de funcionar bien”, dijo Katy Kozhimannil, directora del Centro de Investigación de Salud Rural de la Universidad de Minnesota. Pero apostar con transferencias podría significar que “algunas de las comunidades más remotas y marginadas podrían terminar sin ningún deva, y eso es lo que estábamos tratando de evitar en primer lugar”.

Más de 180 hospitales rurales han cerrado en los Estados Unidos desde 2005, según un análisis reciente, con un récord de 19 cierres solo en 2020. Luego, la tendencia pareció girar hacia un futuro más brillante: en 2021, el número se desplomó a solo dos.

“Los márgenes totales se ven muy bien, pero detrás de ellos hay una triste realidad”, dijo Carrie Cochran-McClain, directora de políticas de la Asociación Nacional de Salud Rural. Se inyectaron más de $15 mil millones en ayuda federal durante la era de la pandemia en hospitales rurales para mantenerlos abiertos. El 31 de diciembre, la mayor parte vencerá.

Ahora, los gastos de mano de obra por paciente han aumentado más de un tercio y las tasas de pago están rezagadas. Más de 600 hospitales rurales, el 30 por ciento del total, corren el riesgo de cerrar. Más de 200 podrían cerrar en tres años, según un estudio del Centro para la Calidad y el Pago de la Atención Médica de Islahat. En 10 estados, al menos el 40 por ciento de los hospitales rurales están en peligro: en Kansas, 16 podrían cerrar en tres años; en Misisipi, 24.

Cuando los hospitales rurales cierran, es médica y económicamente devastador para las comunidades. Han respaldado uno de cada 12 empleos rurales y han contribuido a alrededor de $220 mil millones en actividad económica por año, según la Asociación Estadounidense de Hospitales. La población de una comunidad generalmente se reduce poco después.

El nuevo programa federal está diseñado para mitigar esa amenaza. Los hospitales en apuros que se conviertan en hospitales rurales de emergencia recibirán pagos mensuales de $272,866, con aumentos basados ​​en la inflación cada año. También recibirán reembolsos de Medicare más altos que los hospitales más grandes.

La nueva opción entra en vigor el 1 de enero.

Una portavoz de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid dijo que el Congreso estableció la “prohibición” de los servicios para pacientes hospitalizados en una ley de asignaciones para 2021 y que el papel de la agencia era “hacer cumplir tales requisitos”.

Durante el período obligatorio de comentarios, miembros del público sugirieron excepciones para pacientes de trabajo de parto y parto; la agencia respondió: “Dado que este es un requisito legal, no tenemos la capacidad de hacer excepciones”.

La oficina del senador Charles E. Grassley, republicano de Iowa, quien es uno de los legisladores detrás del programa, dijo en una declaración de noviembre: “El objetivo es preservar el acceso de los pacientes a los servicios médicos de emergencia en áreas rurales que ya no pueden soportar un hospital para pacientes hospitalizados en pleno funcionamiento”.

El Centro Médico Cascade, donde la Sra. Wenrich fue tratada, parece exactamente el tipo de hospital que los funcionarios federales tenían en mente.

Esta antigua comunidad de aserraderos alberga a menos de mil personas, pero el hospital atiende a pacientes de 2,800 millas cuadradas; los pacientes viajan hasta ocho horas ida y vuelta desde casas sin dirección. “A unas 12 millas pasando Yellow Pine”, dijo uno; “bifurcación media del río Salmon: no se puede llegar por carretera”, describió otro.

Aquí, donde los ciervos pastan en un helipuerto y las enfermeras ventilan a los pacientes a mano, el ingenio ha sido durante mucho tiempo el toque de tambor de la operación. El centro de 11,000 pies cuadrados alberga una sala de emergencias, un laboratorio y una unidad de radiología, y una clínica primaria de deva, así como secciones para asesoramiento de salud mental y fisioterapia. El espacio es tan reducido que el personal mantiene el escáner CT en el garaje de la ambulancia. Los médicos tratan a los pacientes en un contenedor de envío en la entrada.

Debido a las limitaciones presupuestarias del hospital, que está abierto día y noche, todos los días del año, solo hay dos médicos que intercambian turnos. Un cardiólogo y un podólogo lo visitan cada mes; los tecnólogos de radiología rotan durante una semana a la vez. Las enfermeras aspiran los pasillos, limpian los baños y fregan la sala de emergencias salpicada de sangre después de cada paciente traumatizado. El personal come almuerzos de estilo familiar en una sola bandeja.

“Jugamos fútbol de ocho hombres con una lista de nueve personas”, dijo Tom Reinhardt, director ejecutivo del hospital, quien sonríe ampliamente y con frecuencia hace una pausa en medio de una oración para volver a dirigirse a su oyente por su nombre.

El Sr. Reinhardt había dirigido anteriormente el St. Alphonsus Neighborhood Hospital, mucho más grande, en las afueras de Boise. Después de que se rompió la pierna mientras caminaba y buscó deva en Cascade, le dijo a su esposa que le avisara cuando estuviera lista para retirarse de la ciudad. Quería unirse al equipo.

“Es el trabajo más prolijo que he tenido”, dijo. “Y tenemos un departamento de TI”, bromeó. “Su nombre es Craig”.

Las pequeñas instalaciones rurales como Cascade no disfrutan de los ingresos de procedimientos lucrativos como cirugías cardíacas y articulares, que los sistemas médicos a menudo aprovechan para aumentar el flujo de caja. El hospital está operando con una pérdida de alrededor del 20 por ciento por tercer año consecutivo.

Si Cascade Medical Center se convirtiera en un hospital de emergencia rural, perdería los pagos de los pacientes hospitalizados y las camas plegables (el total fue de más de $624,000 en 2021) y los servicios que esos pacientes habrían usado, como pruebas de laboratorio y radiografías. Pero para un hospital con un ingreso total de solo $ 7,3 millones en 2021, los nuevos pagos anuales de $ 3,2 millones aún podrían ponerlo significativamente por delante.

Eso podría permitirle ofrecer colonoscopias, cirugías de cataratas y otros servicios de los que muchos residentes carecen.

“Las matemáticas se vuelven cada vez más difíciles”, dijo Reinhardt. “Sería irresponsable de mi parte no llevar esta opción a la junta”.

Pero en pueblos rurales como Cascade, los servicios generales para pacientes hospitalizados están en el centro de las necesidades de la comunidad. Los residentes ingresan de forma rutinaria por afecciones crónicas como insuficiencia cardíaca congestiva; otros necesitan rehabilitación después de accidentes antes de poder regresar a casas aisladas para vivir solos.

Ashley Thompson, de 70 años, ingresó durante la noche con una embolia pulmonar antes de que pudiera ser transferido a un especialista en Boise. Ron Wise, de 78 años, quien vino una mañana reciente para que la enfermera Bradi (quien es su nieta) le pusiera una vacuna contra la gripe, ha recibido repetidas veces tratamiento médico para pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca y vino al hospital por hemorragia interna después de que se cayó del techo de su granero

“Si no fuera por Dios y este hospital, no estaría aquí, así de claro”, dijo.

Incluso los pacientes de cuidados intensivos que pertenecen a unidades especiales dependen de Cascade. Un paciente reciente con cetoacidosis diabética se mantuvo con vida en Cascade porque el helicóptero Life Flight de Boise no podía navegar a través de una espesa niebla. A otra paciente, que estaba teniendo un ataque al corazón, se le negó la transferencia a St. Luke’s en Boise porque Cascade no es parte del sistema del hospital, pero los médicos la trataron con éxito en Cascade.

Durante las oleadas de covid, la Dra. Katie Camarata, la médica que atendió a la Sra. Wenrich, se quedó despierta durante la noche con pacientes en estado crítico y llamó a los sistemas hospitalarios de los estados vecinos. Los siete rechazaron las transferencias. Eventualmente, el personal de Cascade creó sus propias salas de presión negativa para poder mantener a los pacientes altamente infecciosos en la casa sin infectar a otros.

Proporcionar deva para pacientes hospitalizados “se reduce a una decisión moral”, dijo Dan Rosbrugh, de 75 años, quien ingresó en Cascade en octubre con un dolor de pancreatitis que calificó como “peor que mi pierna rota en Vietnam”. Se quedó cinco días. Cuando pudo volver a comer, su médico, el Dr. Ron Ellsworth, condujo hasta D9 Grocery para comprarle pudín.

Algunos hospitales ya han tomado la decisión de aceptar la oferta del gobierno. St. Margaret’s Health en Illinois les dijo a los miembros de la comunidad que convertiría uno de sus dos hospitales, que están a menos de cuatro millas de distancia, en uno de emergencia rural, pero mantendría el otro servicio completo. Sturgis Hospital en Michigan estaba luchando para operar con un préstamo cuando se enteró de la nueva designación y dijo que se convertiría.

Otros planean renunciar a él. los directores ejecutivos del Centro Médico del Condado de Ouachita en Camden, Ark.; el Hospital Southern Inyo en Lone Pine, California; y Comanche County Hospital en Coldwater, Kansas, dijeron que terminar con los servicios para pacientes hospitalizados sería insostenible para sus poblaciones de ancianos.

Tim Reeves, director ejecutivo del Centro Médico Bucktail de 16 camas en Renovo, Pensilvania, descartó la conversión porque, en el caso de otra oleada pandémica, “ya ​​no habría a dónde transferir a mis pacientes”.

En 2021, el margen financiero de Bucktail para los servicios de pacientes fue negativo en un 43 por ciento.

“¿Voy a perder algunos ingresos? Posiblemente”, dijo. “¿Pero es más importante brindar los servicios necesarios? Esa es la posición que estamos tomando”.

En Cascade, la decisión no parece tan sencilla. Tal vez un hospital sin servicios para pacientes internados sea mejor que ningún hospital.

Después de que el esposo de la Sra. Wenrich muriera repentinamente, ella se rompió el tobillo y luego contrajo neumonía. La Sra. Wenrich es ciega desde el punto de vista legal y no hay un asilo de ancianos ni vivienda asistida en el condado. Fue el personal de Cascade el que llegó a su diminuta casa rodante para transportarla: 42 millas, a través de la niebla del cañón, a través de Rainbow Bridge y hasta el escáner de tomografía computarizada en el garaje de la ambulancia para comprobar si tenía líquido en los pulmones.

Se quedó allí durante casi una semana.